» ¿Qué es el Bruxismo?

El bruxismo esta descripto como una actividad parafuncional motora, consistente en frotamiento y/o apretamiento de los dientes, indiferente de que ocurra durante el sueño o despierto (vigilia). El bruxismo se puede realizar en ambos estados fisiológicos, durante el sueño o la vigilia. El bruxismo de la vigilia esta caracterizado por un tipo de actividad de apretamiento, mientras que el bruxismo del sueño está representado principalmente por una actividad de frotamiento aunque también puede ser la combinación de apretamiento y frotamiento dentario. A pesar de que generalmente se los considera en conjunto y genéricamente se los denomina “bruxismo”, estos desordenes tienen diferente etiología. Por consiguiente, parece justificado hacer un esfuerzo para discriminar entre bruxismo del sueño y de la vigilia, a nivel etiológico, diagnostico y terapéutico.

Bruxismo del sueño (BS)

Bruxismo de la vigilia

Bruxismo del sueño (BS)

Características

BS esta conceptualmente definido como un desorden de movimiento, como consecuencia de ser una actividad no deseada e involuntaria que ocurre durante el sueño. BS esta caracterizado por una actividad de los músculos masticadores durante el sueño, que resulta en contactos dentarios, síntomas locales secundarios y síntomas sistémicos. De acuerdo a la Academia Internacional de Desordenes del Sueño, BS es un desorden del movimiento relacionado con los estadios del sueño, y está definido como movimientos estereotipados y periódicos caracterizados por frotamiento dentario o apretamiento mandibular causado por contracciones rítmicas de los músculos masticadores durante el sueño, causando síntomas locales y sistémicos.

Cuando la persona se duerme, sus maxilares golpean brutalmente entre ellos y los dientes se frotan de manera descontrolada. La fuerza generada por los maxilares apretados alcanzan valores de 75 Kilogramos y los golpeteos pueden ocurrir hasta 12 veces por hora. En contraste, la presión ejercida durante la masticación de alimentos es solo entre 10 y 20 Kilogramos.

La prevalencia del BS varía de acuerdo a la edad de los individuos. Por ejemplo, los niños de hasta 11 años de edad tienen una prevalencia de entre un 14% y 20%, 13% entre los 18 y 29 años de edad, luego de los 60 años el valor es de solo el 3%. Actualmente, está ampliamente aceptado que la prevalencia de BS en la edad adulta es de un 8% y sin diferencias entre géneros.

Los estudios epidemiológicos han demostrado que 1 de cada 3 frotadores posee un integrante de su familia que ha sufrido de bruxismo en su juventud.

Etiología

El BS está clasificado en dos tipos: primario o idiopático y secundario, este último está asociado a otras enfermedades medicas, fármacos y alteraciones neurológicas.

Se denomina BS primario cuando no hay presente una causa médica clara. Por regla general, la etiología de casi la totalidad de los casos de BS es primaria. La etiología del BS es hasta el presente muy controvertido y motivo de un amplio espectro de investigaciones.

En los años 60, se pensaba que el bruxismo era una respuesta del cuerpo debido a una mala “oclusión dentaria” o también debido a un mal encaje entre los dientes superiores y los inferiores, pero esa teoría ya ha sido desacreditada debido a la falta de evidencias científicas.

En el pasado, se había sugerido una conexión entre el frotamiento de los dientes y cierto desbalance químico en el cerebro, ligado a la dopamina. Sin embargo este desbalance entre el BS y la dopamina todavía no ha sido probado. Posteriormente, los investigadores, examinaron además la posibilidad de un disturbio en el “centinela del sueño”. Los científicos saben que cuando nosotros dormimos, cada 20/40 segundos un centinela fisiológico del sueño, se activa son que nosotros tomemos siquiera lo percibamos. De esta manera se puede percibir si el medio esta normal, si estamos respirando adecuadamente, si estamos en una posición confortable. Si no se detecta ningún peligro, volvemos a profundizar nuestro sueño. Es durante estas naturales y recurrentes reactivaciones, cuando ocurren los episodios de frotamiento dentario. En donde, de hecho el “centinela” puede estar sobre activado (Ej: puede haber una rápida e intensa reactivación del sistema autónomo cardiaco y respiratorio y un aumento del tono muscular).

Se ha demostrado repetidamente que el BS es parte de una respuesta compleja del mecanismo de aligeramiento del sueño del sistema nervioso central; el mismo ocurre durante los cambios de profundidad de sueño y es acompañado por groseros movimientos corporales, un incremento de los latidos cardiacos, cambios respiratorios, vasoconstricción periférica y un incremento de la actividad muscular. Lamentablemente, hasta el presente no hay hallazgos definitivos acerca de la posible influencia de factores emocionales sobre la activación del Sistema Nervioso Central. Se creía que los frotadores de dientes eran individuos ansiosos, estresados e hiperactivos. Sin embargo no todas las personas estresadas e hiperactivas frotan los dientes y no todos los que hacen BS son individuos estresados e hiperactivos. Indudablemente que es parte del problema, pero es mucho más complejo que eso. Parecería que la raíz de este problema es el producto de la combinación de severos factores biológicos y psicosociales.

El BS es además clasificado como secundario al presentarse en comorbilidad con otras enfermedades, neurológicas o psiquiátricas, por el uso de sustancias o drogas, o cuando está asociado a otro desorden primario del sueño.

BS secundario puede estar asociado con otros desordenes del movimiento como: Parkinson, Enfermedad de Huntington, Síndrome de Shy-Drager, Distonía cervical, Distonía oromandibular , Epilepsia, Disquinesia tardía, Síndrome de Gilles de la Tourette, Espasmo hemifacial, Infarto del ganglio basal. Pacientes con Hemorragia cerebelar, Atrofia olivo-ponto-cerebelar, Demencia, Fibromialgia, pueden padecer BS secundario. Niños y adultos con alteraciones del desarrollo como es la Parálisis cerebral, Autismo con retardo mental, Hiperactividad y déficit de la atención en el Síndrome de Rett, Esquizofrenia, Estrés post traumático y Bulimia nerviosa, demuestran una prevalencia alta de bruxismo secundario.

BS puede además ser causado o estar asociado al consumo abusivo de sustancias, incluyendo el alcohol, tabaco, dosis alta de cafeína, cocaína, anfetaminas y éxtasis. También ha sido reportado el BS secundario como efecto no deseado de drogas anti psicóticas que antagonizan la neurotransmisión dopaminergica, recaptadores de la serotonina y bloqueadores de los canales del calcio. Entre estas drogas podemos citar: fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopran, venlafaxina y flunarizina.

Diagnostico

El diagnostico del BS está basado primariamente en la historia (cuestionarios y auto reporte), examen clínico y mas raramente, por medio de métodos de diagnostico complementarios como la electromiografía (EMG) y la polisomnografia (PSG).

Ocho síntomas y signos contribuyen significativamente al diagnostico clínico del BS:

  1. Ruidos de frotamiento dentario (2 episodios semanales atestiguados por otra persona)
  2. Desgaste dentario (uno o más dientes) (haga click para ver foto)
  3. Fracturas de dientes naturales, prótesis, implantes y restauraciones;
  4. Dolor matinal (al despertar) y fatiga en músculos masticadores y cefalea ocasional (músculos temporales)
  5. Movilidad dentaria y/o dolor dentario al despertar
  6. Hipertrofia de músculos maseteros y temporales (haga click para ver foto)
  7. Heridas en la lengua o indentaciones del borde de la lengua (haga click para ver foto)
  8. Presencia de una línea blanca hiperqueratinizada en la mucosa de la mejilla, paralela al plano de la oclusión dentaria (haga click para ver foto)

La polisomnografia es un estudio que se desarrolla a lo largo de toda una noche en un Laboratorio de Sueño. Mientras el sujeto duerme se registran múltiples funciones fisiológicas para documentar las anormalidades en los ciclos de sueño. Es el método más preciso para el estudio del bruxismo. Lamentablemente la PSG es un estudio bastante oneroso que limita como estudio de rutina.

La electromiografía consiste en la medición de la actividad del musculo masetero. Este estudio se puede desarrollar de manera ambulatoria. Es un método muy utilizado en el campo de la investigación pero no tanto para el uso clínico. Últimamente se ha lanzado al mercado, para consumo masivo, un aparato de EMG descartable muy delgado. Es el BiteStrip® (SLP Israel) un sistema electrónico en miniatura (7x2 cm) que contiene 2 electrodos que se adhieren a la piel de la mejilla, sobre el área del musculo masetero, y registra la actividad de este musculo. El delgado aparato, que solo pesa 4 gramos, se compone de un amplificador electromiografico, un CPU con un software para realizar el análisis de la intensidad del bruxismo en tiempo real. Alimentado con una pequeña batería de litio, exhibe los resultados en un display químico. (haga click para ver foto)

Tratamiento

¿Que debe hacer un frotador de dientes? El tratamiento de elección para el BS son las placas de acrílico (splints) (haga click para ver foto). Son aparatos pequeños de plástico duro con forma de herradura, cubre todos los dientes con el ánimo de darles protección. Sin embargo no detienen ni el frotamiento ni el apretamiento dentario, las placas no detienen el bruxismo, solo protegen. Las placas solo las realizan los odontólogos. Lamentablemente, algunas personas creen que los protectores bucales blandos de silicona que se obtienen en farmacias, pueden representar una opción más económica. Si bien es cierto que son más económicos y que cubren los dientes, las investigaciones demuestran que inducen cierta actividad masticatoria e incrementan el bruxismo; además vemos diariamente como, por ser blandos alteran la mordida y la alineación de los dientes. Las placas blandas de silicona solo deben ser utilizadas como protectores bucales durante la práctica de ciertos deportes. Las placas que le realizara su dentista le durara mucho tiempo y tendrá un mejor calce. Estas, están diseñadas para distribuir armónicamente las fuerzas del frotamiento dentario, le protegerán sus dientes de una manera cierta, sin duda son la mejor elección terapéutica para su bruxismo del sueño.

En los casos de bruxismo secundario, cuando la causa es una medicación antidepresivas o anti psicótica, el solo cambio de medicación revierte el bruxismo.

Los estimulantes como el tabaco y la cafeína, empeoran el BS, los pacientes deberán limitar su uso.

En aquellos casos en donde el bruxismo es secundario a lesiones cerebrales o enfermedades neuromusculares, el problema es realmente muy difícil de revertir, solo las placas de acrílico ayudaran a estos pacientes.

Bruxismo de la vigilia

Características

Durante el estado fisiológico de vigilia, la forma más común de bruxismo está representada por el apretamiento inconsciente de los dientes. Hasta el presente esta forma de bruxismo no se ha estudiado en profundidad. La cantidad de tiempo por día que una persona mantiene sus dientes apretados tampoco es conocido. Esta actividad, no fisiológica, es muy peculiar; la persona aprieta inconscientemente durante el tiempo que esta despierta y en estado de conciencia. Algunos pacientes frecuentemente nos dicen sorprenderse haciendo el apretamiento involuntariamente cuando ellos están concentrados intelectualmente mientas desarrollan alguna tarea y también cuando están emocionalmente estresados.

La prevalencia de esta forma de bruxismo está estimada en aproximadamente un 20% de la población, con una pequeña preponderancia del género femenino.

Etiología

El bruxismo durante la vigilia (apretamiento) parecería ser el resultado de tensión emocional o psicosocial. Desordenes que fuerzan al individuo a responder con una prolongada contracción de sus músculos masticadores. Por lo tanto, el apretamiento dentario en vigilia, está asociado a factores emocionales y una cantidad de síntomas psicopatológicos. La gente habitualmente comenta que aprietan los dientes mientras manejan, miran TV o están concentrados en alguna tarea.

Diagnostico

El hábito es generalmente auto reportado por el propio paciente. El hallazgo clínico más representativo es la típica “cara cuadrada”, como consecuencia de la hipertrofia de los maseteros. En contraste con el bruxismo del sueño, no se encuentra presente el desgaste dentario por el hecho de que la contracci&ón muscular ocurre con la mandíbula en posición estática y silenciosa.

Tratamiento

Siendo el bruxismo un habito (especialmente el bruxismo del sueño, porque el BS está considerado un desorden del sueño) muchas técnicas han sido propuestas para revertir este comportamiento. Entre ellas, biofeedback, entrenamiento para revertir hábitos, hipnosis, relajación progresiva y cambios en el estilo de vida. Todos estos tratamientos tienen el mismo objetivo: direccionar los factores emocionales y reducir el stress. Dichos factores emocionales, están relacionados más cerca con el bruxismo de la vigilia, de quien se piensa es su factor etiológico, que del bruxismo del sueño. El primer paso en el manejo del paciente con bruxismo de la vigilia es hacerlo consciente de un habito que realiza de manera inconsciente. A pesar de que algunos pacientes admiten su hábito de apretar los dientes, otros lo ignoran por completo. Muchas veces ocurre que mientras estamos explicando a pacientes acerca de su hábito inconsciente, vemos con sorpresa en sus mejillas las contracciones de sus maseteros, o sea que mientras les estamos explicando lo que deben evitar hacer, lo están haciendo. Esto nos permite tener una idea de lo difícil que es controlar el hábito de un apretador de dientes. Estas personas deben solicitarles a sus familiares cercanos que lo ayuden, mirándoles atentamente las mejillas y hacerles notar cada vez que están apretando inconscientemente. Indudablemente que esto no erradicara completamente el habito, pero al menos les será de ayuda a estos pacientes para reconocer la magnitud real de su problema y reducir de alguna manera, la cantidad de tiempo que pasan apretando sus dientes. Una vez que estos pacientes están concientizados acerca de su hábito automatizado, pueden comenzar a controlarlo.

La utilización de placas de bruxismo (splints) para tratar el bruxismo en vigilia no parece ser muy recomendable, dado que realiza el hábito mientras se encuentra despierto, el paciente debería utilizar la placa en su trabajo, en ocasiones sociales, etc.

La hipertrofia de los músculos maseteros es un motivo frecuente de consulta. A veces los pacientes están disconformes con su estética y solicitan la eliminación o reducción del abultamiento. Últimamente, para tal efecto, está ampliamente difundido el uso de la toxina botulínica. Este tratamiento es muy simple y los resultados son excelentes (haga click para ver foto) a la vez que los pacientes no perciben ningún disconfort por ello. El único aspecto negativo de este tratamiento es el costo de la toxina y la necesidad de tener que repetir el procedimiento 2 veces por año. El tratamiento, mientras continúe siendo efectivo, se puede repetir todas las veces que sea necesario.

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